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Allergy
Request

Food Allergy
Advance Request Sheet

こちらは、古泉閣へお越しいただくお客様向けに、食物アレルギーについて事前にお伺いするフォームでございます。
各項目へ入力後、「食物アレルギー対応ポリシー」をご確認の上、確認画面へお進みください。

※ご予約に関しましては、5日前までの受付とさせていただきます(4日前以降の申し込みはお受けできません)
※化学調味料アレルギー、乳製品全般・鶏卵・ゼラチン・小麦・大豆・醤油・味噌・出汁・エキス等
ベジタリアンや宗教上召しあがれない食材、苦手な食材に関してはご対応いたしかねます。

ご予約情報

必須ご利用日
(チェックイン日)
必須ご予約名
必須ご利用形態
ご利用施設

アレルギー保持者

必須お名前
性別
ご年齢
保護者様名

※高校生以下の方は保護者の方にご記入をお願いいたします。

ご連絡先(いずれかご記入ください)

電話番号

※半角 例:078-904-0731
携帯番号

※半角 例:090-1234-5678
FAX番号

※半角 例:078-904-3481
必須メールアドレス
  • ※半角英数
  • (確認用)

※携帯電話の場合は@kosenkaku.comのドメインからメールが受信できるよう設定をお願いします。

ご住所

※半角 例:6511401(ハイフン無し)

  • 都道府県
  • 市区町村
  • 丁目番地

アレルギーがある食材にチェックをお願いいたします。

※化学調味料アレルギー、乳製品全般・鶏卵・ゼラチン・小麦・大豆・醤油・味噌・出汁・エキス等、ベジタリアンや宗教上召し上がれない食材、苦手な食材に関してはご対応いたしかねます。

乳製品

※乳製品全般が不可の場合はご対応いたしかねます。

卵類

※鶏卵が不可の場合はご対応いたしかねます。

魚類

甲殻類等
肉等

※ゼラチンが不可の場合はご対応いたしかねます。

野菜等
穀類等

※小麦・大豆が不可の場合はご対応いたしかねます。

ナッツ類

果物類

その他
アレルギーの詳細や、上記以外のアレルギーがある場合、妊婦様がいらっしゃる場合は下記にご記入ください。

過去に発症されたアレルギー症状があれば、
できるだけ具体的にご記入ください。

  

送信いただくお客様の個人情報は、当社の個人情報保護方針に基づき厳重に管理し、適切にお取り扱いいたします。